NAGYASSZONYUNK KATOLIKUS ÓVODA, ÁLTALÁNOS ISKOLA ÉS GIMNÁZIUM
6300 Kalocsa, Asztrik tér 1. Tel: +36-78-462380

NYILATKOZAT AZ ÉTKEZÉS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ

Alulírott kérem gyermekem:			
neve:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
osztálya:………………………………………………………………………………………………………………………………………………
szülő/gondviselő neve:…………………………………………………………………………………………………………………………
szülő/ gondviselő tel .száma:………………………………………………………………………………………………………………..
szülő/ gondviselő e-mail címe:……………………………………………………………………………………………………………..
az alábbi étkezés(ek) biztosítását:
0	tízórai		
0	ebéd	
0	uzsonna
0	gimn.ebéd
0	nem kérek
Gyermekem kedvezményben részesül:
0	igen	
0	határozat rendszeres gyermekvédelmi  kedvezményről
0	tartósan beteg 
0	SNI (sajátos nevelésű igényű)
0	három vagy több gyermekes családban él
gyermekeim neve:				szül.idő	:			osztály:
1.	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
0	nem
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek, azok változásáról a változást követő 15 napon belül értesítem az intézményt. A kedvezmény igényléséhez szükséges nyomtatványokat mellékelem.

Kalocsa,20…….év……………………………………….hó………….nap
							…………………………………………………………………						  		          szülő aláírása